Se você chegou até aqui é porque tem dúvidas sobre o que seu plano de saúde deve cobrir. Quando pesquisamos sobre o assunto, encontramos normativas, órgãos regulatórios e até mesmo questões sobre a judicialização da saúde.

Mas a verdade é que tudo isso parece muito confuso, principalmente quando temos uma decisão importante em nossas mãos: como escolher o melhor plano de saúde para você e sua família. 

O nosso objetivo aqui sempre foi tornar o plano de saúde acessível — não apenas em seu preço, mas também na transparência comunicação. Afinal, são questões importantes que você deve conhecer para entender quais são os seus direitos (e obrigações) ao contratar um plano.

Evitar burocracias e entender certos conceitos da área da saúde que parecem complexos, mas que podem ser simplificados, é fundamental para que você conheça a fundo essas questões e tome a melhor decisão baseado não apenas em achismos, mas sabendo tudo o que está relacionado a isso.

Então, sem mais delongas, vamos entender o que seu plano de saúde deve cobrir, o que exatamente a ANS considera como obrigatório e como isso muda de acordo com as diferentes coberturas existentes. 

Vamos juntos descobrir mais sobre isso?

O que é o Rol de Procedimentos e Evento em Saúde

Por mais que queiramos fugir de burocracias, é importante entender quem regula todas as questões referentes aos planos de saúde privados no Brasil.

Esse papel cabe à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que desde a determinação da Lei nº 9.656 de 3 de junho de 1998, é a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde. 

A ANS não apenas regula todos os planos de saúde que são criados, mas também estabelece regras em relação às carências, às coberturas obrigatórias, aos preços e a outras questões. 

Por isso, temos o Rol de Procedimentos e Evento em Saúde, que “garante e torna público o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde”. Ou seja, através de normativas regulamenta quais procedimentos, exames e até mesmo medicamentos são de cobertura obrigatória pelos Planos de Saúde.

A última Resolução Normativa (RN) é a 465/2021, que entrou em vigor no dia 1 de abril de 2021. Nela, a ANS atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecendo o que seu plano de saúde deve cobrir.

A partir desta última RN foram atualizadas 69 coberturas ao Rol de Procedimentos, sendo:

• 50 relativas a medicamentos;
• 19 referentes a procedimentos como exames, terapias e cirurgias.

Além dessas 69 novas coberturas, também temos todas as outras referentes às normativas anteriores, que ocorreu pela primeira vez em 1998 como Resolução do Conselho de Saúde Suplementar. Mas fique tranquilo, pois ainda vamos falar um pouco mais sobre a cobertura obrigatória da ANS para os planos de saúde a seguir.

O que seu plano de saúde deve cobrir: diferentes contratações

Como falamos, a cobertura é um conjunto de procedimentos e medicamentos que são direitos do consumidor (ou seja, o beneficiário do plano de saúde). Os considerados “planos novos” são aqueles comercializados a partir de 1999 e respondem à Lei 9656/98, que proporciona a cobertura definida pela ANS. 

É importante lembrar que para cada segmento, temos uma cobertura assistencial obrigatória. Ou seja, para entender o que seu plano de saúde deve cobrir, você deve procurar essas informações dentro do seu segmento. E o que seria isso?

Os segmentos do plano de saúde são:

• Ambulatorial;
• Hospitalar sem obstetrícia;
• Hospitalar com obstetrícia;
• Odontológico;
• Referência.

Para exemplificar e ficar um pouco mais claro sobre quais coberturas estamos falando, vamos tratar sobre os planos ambulatoriais e hospitalares. Podemos considerar o plano referencial como o completo, ou seja, que abrange tanto o atendimento ambulatorial quanto o hospitalar e por isso não vamos falar diretamente sobre ele.

Plano de saúde ambulatorial

O plano de saúde ambulatorial cobre os atendimentos realizados em consultórios e clínicas, como consultas eletivas em todas as especialidades médicas ou em ambulatório para procedimentos ambulatoriais (como curativos, primeiros socorros e outras intervenções que dispensam estruturas e recursos mais complexos para a execução).

O seu plano de saúde ambulatorial também deve cobrir consultas obstétricas para pré-natal, assim como procedimentos ambulatoriais que precisam de anestesia local ou bloqueios (quando feito no ambulatório, ou seja, fora do hospital).

Entretanto, este segmento não cobre internação e nem procedimentos que precisam de estrutura hospitalar. Os tratamentos e exames que precisam de internação também não são cobertos pelo plano de saúde apenas ambulatorial. Parto também não tem cobertura.

Plano de saúde hospitalar

Segundo o artigo 19 da RN 465/2021: “O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência”.

Vamos ver mais sobre isso detalhadamente: 

Internações

Ninguém gosta de pensar em precisar ser internado, não é mesmo? Entretanto, quando falamos sobre a nossa saúde, é essencial pensar nisso. Diferente do plano ambulatorial, o hospitalar cobre internações em todas as modalidades, inclusive em UTI adulto e infantil, com número ilimitado de dias.

Cirurgias

Cirurgias emergenciais ou eletivas/agendadas (sem considerar procedimentos que são apenas estéticos) são uma das coberturas obrigatórias de seu plano de saúde hospitalar, assim como as internações necessárias e pós-operatório.

Procedimentos considerados especiais

São aqueles em que a necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em regime de internação hospitalar, tais como:

• Hemodiálise e diálise peritonial;
• Quimioterapia e radioterapia;
• Hemoterapia;
• Exames pré-anestésicos e pré-cirúrgicos;
• Cirurgia plástica reconstrutiva de mama para tratamento de mutilação decorrente de câncer;
• Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de Rim e de Córnea, exceto medicação de manutenção.

Além de outros procedimentos.

Obstetrícia

No momento da contratação do seu plano de saúde hospitalar, você pode escolher pela cobertura com ou sem obstetrícia. Caso mude de opinião após a contratação, é necessário solicitar a alteração diretamente com a operadora para ter direito às coberturas da parte obstétrica.

Segundo o a RN 465/2021, o plano com obstetrícia deve cobrir tudo apresentado no artigo referente à cobertura hospitalar, incluindo os procedimentos relativos ao pré-natal, assistência ao parto e puerpério (fase pós-parto).

Além disso, também deve-se considerar como algo que seu plano de saúde deve cobrir os primeiros cuidados com o recém-nascido, que incluem:

• Atendimento ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto;
• Inscrição assegurada do recém-nascido no plano, como dependente, isento do cumprimento de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento.

Como escolher o melhor plano para você

Escolher o plano ideal para você pode não ser uma tarefa fácil, principalmente quando devemos considerar diferentes questões, desde a carência, inclusão de dependentes, rede credenciada e por fim a cobertura de planos de saúde.

Agora que você já sabe o que seu plano deve cobrir, pode contar com a proteção da cuidar.me. Aqui oferecemos o plano de saúde individual hospitalar para quando você mais precisar: em atendimentos de emergência e urgência, internações, cirurgias e muito mais.

Além disso, contamos com uma rede de hospitais que são referência em atendimento, trazendo muito mais conforto e comodidade em procedimentos, assim como quando houver necessidade de internações, com quartos privativos.

Economize no plano, não na saúde. Cadastre-se e conte com a proteção da cuidar.me!